Tất cả bệnh nhân cần phải được dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông máu và nếu có đau ngực, thuốc chống đau thắt ngực. Các loại thuốc cụ thể được sử dụng phụ thuộc vào chiến lược tái tưới máu và các yếu tố khác; việc lựa chọn và sử dụng chúng được thảo luận trong phần Thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp tính. Các loại thuốc khác, chẳng hạn như thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và nhóm statin, cần phải được bắt đầu sử dụng trong thời gian nhập viện (xem bảng Thuốc điều trị bệnh động mạch vành).
Bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định nên được sử dụng những thuốc sau (trừ khi có chống chỉ định)
Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Aspirin, clopidogrel, hoặc cả hai (prasugrel hoặc ticagrelor là các lựa chọn thay thế cho clopidogrel)
Thuốc chống đông máu: Heparin (heparin không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp) hoặc bivalirudin
Đôi khi một thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa khi PCI được thực hiện
Thuốc giảm đau thường là nitroglycerin
Thuốc chẹn beta
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE)
Statin
Tất cả bệnh nhân được cho dùng aspirin 160 mg đến 325 mg (không bao tan trong ruột), nếu không có chống chỉ định, ngay khi đến khám và 81 mg một lần/ngày vô thời hạn sau đó. Nhai liều đầu tiên trước khi nuốt để hấp thụ nhanh chóng. Aspirin làm giảm nguy cơ tử vong trong ngắn hạn và dài hạn(2). Ở những bệnh nhân được thực hiện PCI, một liều tấn công clopidogrel (300 đến 600 mg uống một lần), prasugrel (60 mg uống một lần) hoặc ticagrelor (180 mg uống một lần) cải thiện kết cục. Đối với PCI khẩn cấp, prasugrel và ticagrelor bắt đầu nhanh hơn và có thể được ưu tiên hơn.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), heparin không phân đoạn hoặc bivalirudin được dùng thường xuyên cho bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định trừ khi có chống chỉ định (ví dụ: do đang chảy máu). Heparin không phân đoạn sử dụng phức tạp hơn vì nó đòi hỏi phải điều chỉnh liều thường xuyên (6 tiếng một lần) để đạt được thời gian thromboplastin riêng phần được kích hoạt mục tiêu (aPTT). Heparin trọng lượng phân tử thấp có sinh khả dụng tốt hơn, được cho dùng theo liều đơn thuần dựa trên cân nặng mà không cần theo dõi aPTT và chuẩn độ liều và có ít nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin hơn. Bivalirudin được khuyến cáo cho những bệnh nhân có tiền sử đã biết hoặc nghi ngờ về giảm tiểu cầu do heparin.
Xem xét dùng thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa trong PCI cho bệnh nhân có tổn thương nguy cơ cao (ví dụ: gánh nặng huyết khối cao, không có dòng chảy ngược). Abciximab, tirofiban và eptifibatide dường như có hiệu quả tương đương và việc lựa chọn thuốc nên phụ thuộc vào các yếu tố khác (ví dụ: chi phí, khả năng sẵn có, mức độ quen thuộc - 3).
Đau ngực có thể được điều trị bằng nitroglycerin hoặc đôi khi là morphine. Nitroglycerin thích hợp hơn morphin, nên sử dụng thận trọng thuốc này (ví dụ: nếu bệnh nhân có chống chỉ định với nitroglycerin hoặc bị đau mặc dù đã điều trị bằng nitroglycerin tối đa). Nitroglycerin ban đầu được ngậm dưới lưỡi, tiếp theo là tưới máu IV liên tục nếu cần. Morphine, cho dùng 2 mg đến 4 mg theo đường tĩnh mạch, lặp lại 15 phút một lần nếu cần, có hiệu quả cao nhưng có thể làm suy hô hấp, có thể làm giảm khả năng co bóp của cơ tim và là thuốc giãn mạch tĩnh mạch mạnh. Bằng chứng cũng cho thấy morphin can thiệp vào một số hoạt động của thuốc ức chế thụ thể P2Y12. Một thử nghiệm hồi cứu quy mô lớn cũng cho thấy morphin có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính (4, 5). Hạ huyết áp và nhịp tim chậm cũng có thể xảy ra thứ phát sau khi sử dụng morphin, nhưng những biến chứng này thường có thể khắc phục bằng cách nâng cao chi dưới ngay lập tức.
Tiêu chuẩn điều trị cho tất cả các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định bao gồm thuốc chẹn beta, thuốc ức chế ACE, và statin. Thuốc chẹn beta được khuyến nghị trừ khi có chống chỉ định (ví dụ: do nhịp tim chậm, block tim, hạ huyết áp hoặc hen suyễn), đặc biệt là đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao. Thuốc chẹn beta làm giảm nhịp tim, áp lực động mạch và co bóp cơ tim, do đó làm sức làm việc cơ tim và làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Thuốc ức chế men chuyên có thể cung cấp sự bảo vệ tim mạch dài hạn bằng cách cải thiện chức năng nội mạc. Nếu một thuốc ức chế ACE không dung nạp được vì ho hoặc phát ban (nhưng không phù mạch hoặc rối loạn chức năng thận), một thuốc chẹn thụ thể angiotensin II có thể được thay thế. Statin cũng là phương pháp điều trị chuẩn bất kể nồng độ lipid và cần được tiếp tục vô thời hạn.
